原发性醛固酮增多症--掌上医讯

解释收起

概述：原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，简称原醛症)，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。
    原发性醛固酮增多症(简称原醛症)是一种因。肾上腺皮质肿瘤或增生、分泌过多的醛固酮所致的，以高血压、低血钾、低血浆肾素及高醛固酮为主要特征的疾病。
本症的病因以分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤为多见(又称Conn综合征)，约占原醛症的6O%～90%。多为单侧腺瘤，左侧较右侧多见，直径多在2cm以下，包膜完整。7O% 的腺瘤见于女性，原因不明。少见由分泌醛固酮的肾上腺癌所致，约占1%。近年，又发现一种由11β-羟化酶的基因5’-端调节区(受ACTH调控)和编码醛固酮合成酶的序列交叉融合所致的糖皮质激素可抑制性原醛症。本症多见于青少年男性，可为家族性或散发性，家族性者常呈常染色体显性遗传。

    原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，简称原醛症)是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。以往对高血压伴低血钾者进行检查，此症患病率约占高血压患者0．4%～2．0%，近年采用血浆醛固酮／血浆肾素活性比值对血钾正常的高血压病患者进行筛查，发现近10%以上为原发性醛固酮增多症。

出版社：人民卫生出版社
作者：王益鑫（上海第二医科大学）

】描述为：">    原发性醛固酮增多症(primary hyperatdosteronism)简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为高血压、高醛固酮、低血钾、低血肾素、碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。1953年由Conn首次描述本病，故亦称Conn综合征。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺肿瘤和原发性肾上腺皮质增生(adrnal cortical hyperplaisa)，还有病变不在肾上腺的原醛症，需予以鉴别。

    原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism)简称原醛症，是以高血压、低肾素血症、低血钾为特征的综合征。历史上原醛症是指原发病变在肾上腺皮质的疾病，又称Cohn综合征，包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌和原发性肾上腺皮质增生三大类。近年来，又发现原发病变不在肾上腺的原醛症，包括特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症和异位产生醛固酮的肿瘤三类，均以醛固酮分泌增多和肾素分泌受到抑制为主要特征，统称醛固酮增多症。
    原发性醛固酮增多症常以高血压为主要表现就诊，发病率各家报道不一，低血钾往往都是在晚期较重患者多见。因此，以血钾来判断必定漏诊很多，随着对该病认识增加及诊断技术的不断提高，目前国际上比较可接受的估计数字为原醛症在高血压患者中约占0．5%～ 5%。
    原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism)简称原醛症，是由于体内分泌过多的醛固酮所致，典型的表现为高血压，高醛固酮，低血钾，低血肾素，碱中毒和肌软弱无力或周期性麻痹。临床多见有分泌醛固酮的肾上腺肿瘤和原发性肾上腺皮质增生，还有病变不在肾上腺的原醛症。

1 临床表现展开

临床表现：不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。原醛症的发展可分为以下阶段：
    ①早期：仅有高血压期，此期无高血压人群中进行筛查，可能发现早期原醛症病例；
    ②高血压、轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性高血压、严重钾缺乏期：出现肌高血压是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似高血压过程，呈轻～中度高血压(150～170/90～109mmHg)，随着病程、病情的进展，大多数患者有舒张期高血压和高血压程度不相平行，但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害，如高血压呈良性经过且不出现高血压可导致高血压患者更易诱发心肌缺血。

    ②高血压较为严重、病情往往呈恶性发展，除视网膜血管病变外，还可有视盘水肿。

    (一)高血压
为本症最主要和最早出现的症状，多数患者表现为缓慢进展的中度高血压，少数为恶性、高血压可致心、脑、低血钾所致神经低血钾可抑制胰岛素的分泌和使其生物学作用减弱，约半数患者可出现糖耐量减退，偶尔可出现低血钾可致心脏受累，常表现为心律失常：阵发性室上性心动过速，严重者可致心室颤动。

原醛症的发展可分为以下阶段：
    ① 早期：仅有高血压，无高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈问歇性高血压，严重钾缺乏期。主要临床表现如下：

    (一)高血压
为最常出现的症状，随着病情进展，高血压，出现心血管病变、脑卒中。

    (二)神经低血钾图形：心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。

    (五)其他表现
儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。
出版社：人民卫生出版社
作者：王益鑫（上海第二医科大学）

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    ①高血压，以舒张压升高为主，血压正常的原醛症极罕见。
    ② 无力，甚至周期性麻痹，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。

    1．高血压是主要和最先出现的症状，一般为中等或稍严重水平，高血压常见临床症状，都表现不太严重，眼底变化也较轻。对一般抗高血压药物反应差是本病另一大特征。
    2．高血压患者中常出现低血钾或不能解释尿钾排出增多时，应考虑原醛症可能。由于低血钾常出现以下症状：

    ①肌低血钾也影响胰岛素的分泌和作用，原醛症患者中约25%空腹中毒。细胞外液碱中毒时，游离钙会减少，可出现肢端麻木、四肢抽搐，此外，血钾的降低可加重手足抽搐。

2 病因和发病机制展开

【病理生理】
心血管系统，对心脏结构和功能有不良影响。
【病原和发病机制】

发病机制：不论何种病因或类型所致的原醛症，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，主要为高血钠、低血钾、肾素-血管紧张素系统被抑制以及碱中毒。

    醛固酮是人体内最主要的盐皮质激素，它的主要生理作用是促进肾脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸收及对钾离子排泄。原醛症患者可分泌大量醛固酮，发挥上述生理效应：
    ①使钠重吸收增加，尿钠排出减少，钠代谢呈—正平衡―。体内钠潴留导致细胞外液扩张、血容量增多；
    ②细胞外液中Na 的浓度增高后，Na 向细胞内转移，血管壁细胞内的钠浓度增高，可使管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质的反应增强；
    ③动脉血管壁平滑肌细胞内的钠浓度增加，致使细胞内水潴留、血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加。由于上述因素的综合作用，形成高血压。

当血钠浓度增高和细胞外液扩张达到一定程度时，心房内压力感受器受刺激、心房肌分泌心钠素(心房利钠多肽atrial natriureticpolypeptide，ANP)。心钠素是一种排钠、利尿、降血压的循环激素，它的分泌受血中的钠浓度和血容量的影响，血钠浓度增高或血容量增加均能刺激心房内压力感受器，使心房肌细胞释放心钠素。心钠素分泌增多继而抑制肾近曲小管对钠的重吸收，使到达远曲小管的钠离子浓度增加，超过醛固酮作用下远曲小管重吸收钠的能力，尿钠排泄增加，从而代偿了大量醛固酮的钠潴留作用，使钠代谢达到近乎平衡状态，不再继续潴钠，因而避免或减少细胞外液进一步扩张所致的恶性高血压、水肿、心力衰竭等的发生。此种在大量醛固酮作用下，肾小管摆脱醛固酮的影响，不再继续出现显著潴钠，称为对盐皮质激素的—脱逸(escape)―现象。心钠素还可以抑制肾小球旁细胞肾素的分泌及肾上腺皮质醛固酮的分泌，并能对抗血管紧张素?(AT?)的缩血管作用。

醛固酮的排钾作用与其钠重吸收的作用密切相关。醛固酮促进肾远曲小管排钾的作用，受到达远曲小管Na 浓度的影响，远曲小管内Na 的含量越高，尿中K 排出越多。反之肾远曲小管内Na 的含量减少，K 分泌减少、尿中的K 排出亦减少。所以当钠摄入减少或近曲小管钠重吸收增加，到达远曲小管的钠减少时，醛固酮的排钾作用即明显减弱。尿钾排出是一个被动过程，当远曲小管腔内的Na 被重吸收后，肾小管腔内液的电离子呈负性状态，此时小管细胞内的阳离子K 和H 即随着电化学梯度被分泌至小管腔内液中而随尿排出。原醛症患者由于大量醛固酮促进远曲小管的钠重吸收增加，故钾的排泄亦增加，尿中大量失钾，导致机体严重缺钾，出现一系列因缺钾而引起的神经、肌肉、心脏、肾脏及胰腺的功能障碍。而且，钾的排泄不受—脱逸―的影响而减少，这是由于钠—脱逸―是在心钠素的作用下，近曲小管的钠重吸收减少，而并非远曲小管中钠重吸收减少所致，故远曲小管中钠重吸收以及Na -K 交换不变，钾仍不断丢失。因此原醛症患者高血钠常不明显，但低血钾却非常普遍。细胞内大量钾离子丢失后，此时细胞外液的Na 和H 进入细胞内，Na 和H 离子由细胞内排出的效能降低。故细胞内Na 和H 增加，细胞外液 H 减少，引起细胞内液pH下降呈酸血症，细胞外液血的pH上升，C0 ₂CP增高呈碱血症。

在临床常见由其他原因(如厌食、呕吐、腹泻)引起体内缺钾时，肾小管上皮细胞的K 含量减少，于是远曲小管内的Na -K 交换减少，Na -H 交换增加，尿呈酸性。而在原醛症患者中，尽管肾小管上皮细胞内缺钾，但由于大量醛固酮的潴钠排钾作用，远曲小管中Na -K 交换仍被促进，Na -H 交换则被抑制，肾小管细胞分泌H 减少，故尿不呈酸性，而呈中性，甚至碱性或弱碱性，因此细胞内液酸中毒，细胞外液碱中毒及碱性尿就成为原醛症的特征。碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出故使血镁降低。同时原醛症患者高血容量，使入球小动脉的邻球装置细胞压力感受器兴奋性增高，抑制肾小球旁器细胞分泌肾素，从而减少血管紧张素的生成。故呈现典型的低肾素原醛症的临床表现。

【病因】

病因：病因尚不甚明了，根据病因病理变化和生化特征，原醛症有五种类型：

1.肾上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA) 发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤，即经典的Conn综合征。是原醛症主要病因，临床最多见的类型，占65%ｖ80%，以单一腺瘤最多见，左侧多于右侧；双侧或多发性腺瘤仅占10%；个别患者可一侧是腺瘤，另一侧增生。瘤体直径1ｖ2cm之间，平均1.8cm。重量多在3ｖ6g之间，超过10g者少见。肿瘤多为圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织有明显边界，切面呈金黄色，腺瘤主要由大透明细胞组成，这种细胞比正常束状带细胞大2ｖ3倍。光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞，以及大小不同的—杂合细胞―。—杂合细胞―表现了球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状，显示球状带细胞的特征。醛固酮瘤的成因不明，患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。

2.特发性醛固酮增多症(idiopathic hyper aldosteronism，IHA) 简称特醛症，即特发性肾上腺皮质增生，占成人原醛症10%ｖ30%，而占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加趋势。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性。增生的皮质可见微结节和大结节。增生的肾上腺体积较大，厚度、重量增加，大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节都无包膜，这是病理上和腺瘤的根本区别。光镜下可见充满脂质的细胞，类似正常束状带细胞。结节大都呈散在分布，也可呈簇状。特醛症的病因还不清楚。特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加。有的学者认为，特醛症的发病患者的球状带对AT?的过度敏感，用ACEI类药物，可使醛固酮分泌减少。还有的学者提出特醛症发病机制假说：中枢神经系统中某些血清素能神经元的活性异常增高，刺激垂体产生醛固酮刺激因子(aldosterone stimulating factor，ASF)，?-内腓肽(?-endorphin，?-END)和Ω-黑色素细胞刺激激素(Ω-melanocyte stimulating hormone，Ω-MSH)过多，致使肾上腺皮质球状带增生，分泌大量的醛固酮。研究还发现，血清素拮抗药赛庚啶可使此种类型患者血中醛固酮水平明显下降，提示血清素活性增强，可能与本症的发病有关。但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原(pro-opiomelanocortin，POMC)产物在特醛症患者血循环中达到可刺激球状带细胞功能的浓度。特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显，其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行。

3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA) 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症(dexamethasone suppressible hyperaldosteronism，DSH)。自1966年Suther-land DJA等报道第一例以来，至1990年国外文献报道了50余例，国内也有个例和家系报道，是一种特殊类型的原醛症，约占1%。多于青少年起病，可为家族性或散发性，家族性者以常染色体显性方式遗传。肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行。本症的特点是，外源性ACTH可持续刺激醛固酮分泌，而小剂量地塞米松可抑制醛固酮的过量分泌，并使患者的血压、血钾和肾素活性恢复正常。其发病的分子生物学机制研究发现，编码醛固酮合成酶的基因和编码11?-羟化酶的基因发生非对等交换，并产生了一个新的嵌合基因，嵌合基因的5?端为11?羟化酶受ACTH调节的序列，其3?端则为醛固酮合成酶的编码序列。嵌合基因转录考译产物具有醛固酮合成酶的活性，但因其5?端含有受ACTH调节的序列，可导致醛固酮的合成和分泌受ACTH的调节并主要在束状带表达。当使用外源性皮质激素时，因反馈抑制了垂体ACTH的分泌，嵌合基因的表达水平下降，醛固酮的分泌也降低，故给患者外源性地塞米松，可较满意地控制病情。

4.原发性肾上腺皮质增生(primary adrenal hyperplasia，PAH) 约占原醛症的1%。Kater等在1982年发现有4例介于APA和IHA之间的病例，其病理形态上与IHA相似，可为单侧或双侧肾上腺球状带增生，但其生化改变与APA相似。本症对螺内酯治疗有良好的反应，肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。

5.醛固酮生成腺癌(aldosterone-producing carcinoma，APC) 它是肾上腺皮质腺癌(adrenal cortical carcinoma)的一种类型，约占原醛症的1%ｖ2%。可见于任何年龄段，但以30ｖ50岁多发。

在文献中也有将异位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopic aldosterone producing adenoma and carcinoma)归入原醛症中的一个类型，极为罕见，可发生于肾脏、肾上腺残余组织或卵巢。

    (一)醛固酮瘤
多见，大多为一侧高血压、低血钾改善。少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验(如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。

    (三)糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA)
多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也可为散发性，肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。发病机制为：正常时醛固酮合成酶基因在肾上腺球状带表达，受血管紧张素
    Ⅱ调控，11β-羟化酶在束状带表达，受ACTH调控。在GRA中，11β-羟化酶基因5′端调控序列和醛固酮合成酶基因的编码序列融合形成一嵌合基因，此基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达，受ACTH而不受血管紧张素
    Ⅱ调控。目前已可用肿瘤体积大，直径多在5cm 以上切面常显示出血，坏死。

    (五)迷走的分泌醛固酮组织
少见，可发生于。肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。

出版社：人民卫生出版社
作者：王益鑫（上海第二医科大学）

】描述为：">    1．血压、醛固酮分泌量恢复正常，则可确诊。此症不应手术，而需终生服用地塞米松。
6．异位分泌醛固酮的肿瘤极罕见，仅见于少数肿瘤具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH和血管紧张素不起反应。

3 流行病学展开

流行病学：原醛症是继发性高血压的主要病因之一。原醛并非罕见病，近年来统计占高血压患者的0.5%ｖ2%，发病年龄耉幼皆有，但以成人为多，女性稍多于男性。病因以肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤最为多见，占本病的60%ｖ90%，主要为单侧肾上腺皮质球状带的腺瘤；其次为特发性醛固酮增多症(简称特醛症)，占成人本病的10%ｖ40%，表现为双侧肾上腺球状带增生，偶伴结节。

早于20世纪40年代人们已证明肾上腺有一种具有潴钠作用的物质，1953年，分离出醛固酮，1955年合成了这一激素。同年Conn对一位34岁女性高血压、低血钾患者，否定了—失钾性肾炎―的诊断，而提出是由肾上腺皮质腺瘤分泌醛固酮增多所致，并得到了手术证实。Conn首先发现并报道这一种内分泌高血压类型，并命名为原发性醛固酮增多症，故又称Conn综合征。Conn早年曾推测约20% 高血压由原醛症所致，但以后在美国其发病率占同期高血压患者的0.05%ｖ2%，上海瑞金医院于1957ｖ1989年共收治原醛症314例，占同期住院患者的2%。但随着肾上腺的生理、生化及高精检出技术的长足进步，精确的实验室检查和先进的影像学诊断使肾上腺疾病的诊断与治疗，更加容易和有效，偶发瘤患者检出率明显提高，肾上腺疾病所致的继发性高血压患病率有上升趋势，有的国外学者提出原醛症已成为继发性高血压中除肾脏疾病外最常见的形式，其发生率可高达15%ｖ20%。在美国Mayo门诊近5年来诊治的原醛症患者较前已增加了10倍。不仅如此，以前曾被认为原醛症是伴有较低的血管并发症发生率的一种相对良性高血压，但近年来各国学者先后报道了在原醛症患者中，心血管并发症的发生率可高达14%ｖ35%。有15.5%的患者发生脑卒中。24.1%的患者有蛋白尿，6.9 %的患者发生肾功能不全。在中国有高血压患者近13 000万，其中有1%的原醛症患者，则应有130万，其中大部分是可以治愈的高血压，因此如能早期诊断和及时治疗尤为重要。该症从新生儿到75岁耉年人均可发病，发病年龄高峰为30ｖ50岁，女性较男性多见。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.一般检查
(1)低血钾：大多数患者血钾低于正常，多在2ｖ3mmol/L，也可低于1mmol/L，低钾呈持续性。
(2)高血钠：轻度增高。
(3)碱血症；细胞内pH下降，细胞外pH升高，血pH和二氧化碳结合力在正常高限或轻度升高。
(4)尿钾高：与低血钾不成比例，在低钾情况下每天尿钾排泄量仍＞25mmol。胃肠道丢失钾所致低钾血症者，尿钾均低于15mmol/24h。
(5)尿钾减少，症状改善。继续服药2ｖ3周多数病人尿钾排量明显减少，低血钾及血浆醛固酮仍高于正常。
8.血浆18-羟皮质酮(18-OH-B)测定?肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者血浆18-OH-B(醛固酮的前体)水平明显增高，多＞2.7mmol/L(100ng/dl)，而特发性醛固酮增多症和原发性高血压患者则低于此水平。
临床常表现为尿钾本症患者的尿钾排泄量常＞20mmol／24h，但测定前应停服利尿剂2～4周。尤在低血钾时，尿钾仍在25mmol／24h以上者应疑及本症。
3．血钠一般在正常高值或略高于正常上限。
4．血pH和动脉血气分析血pH和CO₂结合力常为正常高值或略高于
正常，呈轻度代谢性碱中毒。

    (二)血、血浆醛固酮分泌呈昼夜节律：清晨醒后最高，入睡时最低。体位对正常人的血浆醛固酮有明显影响：直立位可显著增高其水平。其他影响因素如限钠或利尿。采集标本时必须考虑上述因素，力求规范化。必要时，需纠正条件后重复多次测定。方法：在普食(含钠160mmol／d，钾60retool／d)7天后，上午8时，空腹卧位取血，然后立位2小时后再取血，最好立即分离血浆。

    (三)血浆肾素和肾素活性，即使在低钠饮食、利尿剂及直立刺激下，也不能明显升高，而继发性醛固酮增多症则相反，肾素活性却增高。但血浆肾素活性(PRA)受钠盐摄入量、体位、某些药物尤其是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、螺内酯等的影响，应注意鉴别。必要时，在排除影响因素后重复测定。

    (四)动态试验
在上述检查仍不能明确诊断时，可采用下列试验作进一步鉴别：
1．盐负荷试验增加钠盐摄入或静脉输注盐水或给予外源性盐皮质激素，或上述几种方法的联合使用，可增加盐负荷，血容量扩增而抑制肾素一血管紧张素系统(RAS)，使PRA和醛固酮水平下降，但在腺瘤性醛固酮增多症(APA)，自主性醛固酮分泌不受抑制而特发性醛固酮增多症(1HA)却受抑制。因此本试验既可用于原醛的诊断，也可用于APA和IHA的鉴别。盐负荷试验可能诱发血钾正常的原醛症患者发生低血钾，应严密观察。另外，当给予高钠饮食(＞200mmol／d)时尿醛固酮排泄量不受抑制，也可作为原醛症的诊断试验。
2．ACEI试验正常人在无盐负荷时，给予ACEI(如开搏通)可降低血醛固酮水平，而本症患者却不受ACEI抑制，血醛固酮水平并不下降。
3．地塞米松(DXM)抑制试验本试验对鉴别糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GSH)有意义。在给予DXM后测直立位血醛固酮水平，若受抑制者为GSH或IHA，不受抑制者为APA。

    (五)定位诊断
1．肾上腺静脉造影和肾上腺静脉插管、取血、测醛固酮。肾上腺静脉插管有一定的技术难度(尤其很难进入右肾静脉)，并可致一些并发症(如静脉栓塞等)。若肿瘤直径>1cm，目前用CT或MRI较易作出诊断，除非CT和MRI无法确认和识别，而生化指标又指示APA，才考虑采用此法。在单侧APA 中，肿瘤侧静脉所取血样的醛固酮水平显著高于对侧血或循环血中水平。
2．放射性碘化胆固醇肾上腺扫描和显像应用¹³¹I或³⁵Se-6-硒-甲基胆固醇作肿瘤，但对一些更小的肿瘤很易漏诊。

    (一)血、尿生化检查

    ① 低血钾：一般在2～3mmol／L，严重者更低。低血钾往往呈持续性，也可为问歇性。早期患者血钾正常。
    ② 高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常。
    ③ 碱血症：血pH和CO₂结合力为正常高限或略高于正常。
    ④ 尿钾高：在低血钾条件下(低于3．5mmol／L)，尿钾仍在25mmol／24h以上。

    (二)尿比重较为固定而减低，往往在1．010～1．018之间，少数患者呈低渗尿；
    ③ 部分患者有蛋白尿，少数发生肾功能减退。

    (三)醛固酮测定
血浆醛固酮浓度及血浆醛固酮卧位时50～250pmol／L，立位时80～970pmol／L (血浆醛固酮pmol／L换算成ng／dl时除以27．7)；血浆醛固酮(ng／dL)／血浆肾素活性[ng／(ml·h)] 比值大于30提示原醛症可能性，大于50具有诊断意义。
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作者：王益鑫（上海第二医科大学）

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原醛症是由于体内分泌过多醛固酮、水钠潴留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素-血管紧张素系统等，引起机体一系列改变。实验室检查应注意以下方面：
    ①低血钾、高血钠。
    ②碱中毒，血CO₂结合力正常高值或高于正常。
    ③尿钾排出增多，24小时超过25～30 mmol／L。
    ④ 血和肾素活性降低，激发试验往往无反应，但该测定对原醛症并不特异，因为25％高血压病人有肾素抑制现象。

    1．血电解质测定有高血钠、低血钾存在，24小时尿钾排出量超过30mmol／L。血钙、血气分析可发现低血钙和碱中毒。
    2．血浆醛固酮浓度。
    4．体位试验及血浆18-羟皮质酮测定静脉预先留置导管，上午8时抽血测醛固酮、皮质醇、18-羟皮质酮、肾素及血钾，站立4小时，再抽血重复上述检测项目。

    ①正常人或非原醛症肾素活性轻度增加，但醛固酮可增加2～4倍。

    ②腺瘤型增加不明显。

    ③特发性醛固酮增多症者比站立前至少增加33%。

    ④腺瘤型清晨8时血浆18-羟皮质酮值超过2770pmol／L，而增生型则少于2770pmol／L。
    5．B超检查

    ①皮质腺癌肿块直径超过5cm；

    ②腺瘤型肿块很少直径超过2cm；

    ③特发性增生多为双侧肾上腺增大或大小正常；

    ④直径1cm以下的瘤B超较难检出。
    6．CT扫描直径1cm以上肿瘤检出率达90%，直径1cm以下检出率只有60%，因此，小肿瘤需做肾上腺薄层扫描。由于肾上腺组织含有丰富的脂质，CT值一般稍低，所以，肾上腺扫描需在分辨率高的CT进行。
    7．MRI 在原醛症定位诊断上MRI并不比CT有更多的优越性，但在CT定位有怀疑时，可再做MRI检查，主要观察T²加权在肾上腺区域出现高信号肿块。

5 辅助检查展开

其他辅助检查：在原醛症的诊断、病因类型诊断、定位诊断中均具有非常重要价值。
1.肾上腺B超可检出直径＞1.3cm以上的肿瘤。但对小腺瘤则难以确诊以及与IHA相鉴别。
2.肾上腺CT扫描在对肾上腺病变的定位诊断中列为首选。并被推荐用于鉴定其类型，它可观察正常肾上腺形态，并能检测出直径为7ｖ8mm的APA。APA为圆形或卵圆形，边缘完整，由于腺瘤细胞内含有丰富脂质，故表现为低密度(-33ｖ28Hu)。当发现单侧肾上腺直径＞1cm的等密度或低密度肿物影时，提示APA，但应注意鉴别突出于肾上极的小囊肿、扭曲的脾血管、由于部分容积效应产生的结节影，并应在确诊原醛症后进行CT检查，以除外一些无功能肾上腺意外瘤。其诊断正确率70%ｖ90%。而肿块直径＞3cm(尤其＞6cm)，外形不规则，瘤体内部不均质肾上腺肿块，则APC可能性极大。如肿块影在非增强片中CT值低于11Hu，增强后无明显强化变化，则提示为腺瘤。分泌醛固酮腺瘤的CT值低于分泌皮质醇的腺瘤和肿瘤，在临床易于发现，而其余半数出现局部症状、发现腹部包块或发现淋巴、肺、肝、骨等远处转移的影像学检查时被诊断。B超、CT及MRI是APC诊断和临床分期主要手段，癌肿体积大，直径多＞3cm。如＞6cm、重量?90g是辅助诊断指标，切面可有出血坏死，核分裂象、不典型核分裂、静脉侵犯是三条病理重要诊断依据。电镜下癌细胞常无基底膜。¹³¹I化胆固醇扫描可用在瘤体内过度分散无核素浓集，而不易显像。出版社：人民卫生出版社
作者：王益鑫（上海第二医科大学）

】描述为：">
1．螺内酯(安体舒通)试验螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂。常用量螺内酯每次80～100 mg，每日三次口服，连续2～3周，原醛症者，血压下降，肌无力改善，尿钾减少，尿钠增多，血钾上升到正常范围，血钠下降，C0₂结合力下降，尿pH变酸性。
2．对于临床症状和实验室检查结果不典型者，为查明病因可作选择性诊断性试验。
①体位试验，特发性醛固酮症者站立位时肾素和醛固酮分泌增高。
②钠钾平衡试验，仅适用于诊断有困难时。原醛症病人在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡；在低钠饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少。

6 诊断要点展开

诊断：高血压患者，尤其是儿童、青少年患者，大都为继发性高血压，其中包括原醛症；高血压患者如用一般降压药物效果不佳时，伴有多饮、多尿，特别是伴有自发性低血钾及周期性瘫痪，且麻痹发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现者；高血压患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者；应疑有原醛症的可能，须作进一步的检查予以确诊或排除。由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括螺内酯和雌激素6周以上，赛庚啶、吲哚美辛、利尿剂2周以上，血管扩张剂、钙通道拮抗药、拟交感神经药和肾上腺素能阻滞药1周以上。个别病人如血压过高，在检查期间可选用哌唑嗪、胍乙啶等药物治疗，以确保患者的安全。原醛症的诊断，应首先确定原醛症是否存在，然后应确定原醛症的病因类型。

1.确诊条件如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。

(1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查，大多数患者血钾在2ｖ3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情较轻者，血钾可在正常范围内。如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%；血钠多处于正常范围或略高于正常；血氯化物正常或偏低。血钙、磷多正常，有手足搐搦症者游离Ca ²常偏低，但总钙正常；血镁常轻度下降。

①平衡餐试验：由于发病早期或病情较轻及钠盐摄入量的不同，血钾水平可明显波动：高钠摄入时血钾偏低，严格限钠时血钾上升。为排除不同饮食习惯对钾钠代谢的影响，应采用本试验。即普通饮食条件下，将每天钠、钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8天。于第5、6、7天抽血测血Na 、K 、CO ₂CP，并分别留24h尿测尿Na 、K 、pH；第8天8AM(上午8时)抽血测血醛固酮及留24h尿测尿醛固酮。原醛症患者血钠为正常高水平或略高于正常，尿钠＜150mmol/24h，也可＞160mmol/24h，表现为—脱逸―现象。同时血钾代谢呈现负平衡，血钾＜3.5mmol/L，尿钾＞30mmol/24h(或血钾＜3.0mmol/L，尿钾＞25mmol/24h)，提示患者存在不适当尿钾排泄增多，尿路失钾。此外血中CO ₂CP可高于正常，呈碱血症，而尿pH呈中性或弱碱性，表现为反常性碱性尿。平衡餐试验期间的各项检查结果，均可作为以后各项试验的对照，用来与以后各项试验的结果进行比较，有助于本病的诊断。

②高钠试验：据文献报道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血钾水平可高于3.5mmol/L，故平衡餐试验如无明显低血钾且怀疑原醛症时，应选择高钠试验激发低血钾发生。将每天钠摄入量增加至240mmol，钾仍为60mmol，连续7天，每天测血压，第5、6、7天各抽血测血中的Na ^＋、K ^＋、CO ₂CP，并留24h尿测尿中的Na ^＋、K ^＋、pH，第7天同时测血及24h尿中的醛固酮排出量。由于原醛症患者醛固酮的分泌呈自主性，不受高钠摄入的抑制，当钠摄入量增加时，到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作用下钠重吸收增加，钠钾交换促进尿钾排泌增加，血钾下降，血压升高，原醛的症状及生化变化变得显著，血及24h 尿醛固酮不受抑制。如尿钠排出＞250mmol/24h，提示补充钠盐充足，此时血钾仍为正常水平，且无肾功能衰竭证据则基本可排除原醛症。若血钾＜3.5mmol/L，尿钾＜30mmol/24h，则为摄钾不足，胃肠道失钾或尿收集不全。若血钾＜3.5mmol/L，尿钾＞30mmol/24h，则符合原醛症。若血钾＞4.1mmol/L，则可排除高醛固酮血症。严重高血压患者给予高钠试验时需注意监测血压、心脏功能，以免发生危险。

③低钠试验：低尿钾或平衡餐试验有明显低血钾，则应进行低钠试验。它是将患者每天的钠摄入量限制在10ｖ20mmol，而钾摄入量正常，为60mmol，连续7天，每天测血压，第5、6、7天各测血中的Na ^＋、K ^＋、CO ₂CP，并留24h尿测尿中的Na ^＋、K ^＋、pH。第7天同时测血中的醛固酮及24h尿中的醛固酮排泄量。原醛症患者在低盐条件下到达肾脏远曲小管的钠量甚少，钠钾离子交换减少，尿钾排出减少，血钾有所上升。肾脏疾病而伴有失钠、失钾的患者，因肾小管功能已破坏，无能力潴钠，故即使限制钠的摄入量，尿钠排泄仍不减少，尿钾排泄的减少也不显著。如失钾性肾病患者，尿钠、钾排泄无显著变化。

④螺内酯(安体舒通)试验：在平衡餐试验后，如患者低血钾，进行此试验。给口服螺内酯25ｖ75mg，4次/d，连服7天，在第5ｖ7天，每天测血中的Na ^＋、K ^＋、CO ₂CP及尿中的Na ^＋、K ^＋、pH，并观察高血压及临床症状。螺内酯可拮抗醛固酮对远曲小管的潴钠保钾作用，使醛固酮增多患者通常在服药近1周有尿钾明显减少，继而血钾上升，血钠下降，血中CO ₂CP下降，尿pH变为酸性、肌无力和麻痹症状改善。在服药3ｖ5周，原醛症患者的血压多可下降，约为28/16mmHg。失钾性肾病患者，服药前后变化不大，肾血管性高血压所伴随的继发性醛固酮增多症患者的血压则不能下降。

(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。常采用抑制醛固酮分泌的方法有：

①高钠抑制试验：正常人尿醛固酮＜28nmol/(L·24h)，血醛固酮＜276.7pmol/L(10ng/dl)，原醛症患者高于此值。比较平衡餐及高钠试验期间患者血及尿醛固酮测定值，如两者之间无明显变化，则提示该患者醛固酮分泌不受高钠抑制。

②盐水滴注抑制试验：在平衡餐基础上，清晨患者于平卧位抽血测醛固酮、血浆肾素活性、AT?、血钾对照，然后予以0.9%NaCl溶液2000ml于4h内由静脉滴注完毕，受检者保持卧位抽血复查以上项目。正常人滴注盐水后，血浆醛固酮水平下降50%以上，通常降到276.7pmol/L(10ng/dl)以下，血浆肾素活性也被抑制，但原醛，特别是APA的患者，血浆醛固酮水平仍＞276.7pmol/L(10ng/dl)，不被抑制；而IHA患者，可出现假阴性反应，即醛固酮的分泌受到抑制。在进行此类试验时必须先将血钾补充至3.5mmol/L以上才能进行，因严重低血钾(＜3mmol/L)可抑制醛固酮分泌，使醛固酮测定值处于临界水平，甚至正常范围。对恶性高血压、充血性心力衰竭患者不宜进行此项试验。

③9Ω-氟氢可的松试验：测血中的基础醛固酮水平及24h尿中的醛固酮排泄量，口服9Ω-氟氢可的松1mg/24h，共3天，复测血及尿中的醛固酮水平与服药前对照。正常人服药后血、尿醛固酮水平显著降低，而原醛症患者则无显著变化。此系原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，不受血容量扩张所抑制。

④卡托普利(巯甲丙脯氨酸，captopril)抑制试验：清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的肾素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血复测血中的醛固酮及肾素活性。由于卡托普利抑制了血管紧张素?的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制，有助于鉴别原醛症和原发性高血压。多数学者认为本项试验安全、有效、经济。

    (3)血浆肾素活性降低及不受兴奋：血、尿醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变。但肾素活性易受多种因素影响，立位、血容量降低及低钠等均能刺激其增高，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度(ng/dl)与血浆肾素活性[ng/(ml·h)]的比值(A/PRA)
    1．高血压患者如伴肌无力、瘫痪、多尿、多饮、低钾血症等时，应怀疑本病。
2．实验室检查证实低血钾、低PRA、血和尿醛固酮增高时，诊断即可成立。
3．血钾降低是诊断本症的关键，但血钾正常也不能完全排除本病，若高醛固酮且不被高钠负荷产生的高血容量所抑制、低PRA且不受立位及低钠所刺激、正常血皮质醇水平应高度怀疑本症，应作进一步的动态试验和定位检查。

     高血压及低血钾的患者，血浆及尿醛固酮高，而血浆肾素活性、血管紧张素
    Ⅱ降低，螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压，则诊断可成立。须进一步明确病因，主要鉴别醛固酮瘤及特发性原醛症，也需考虑少见的病因。醛固酮瘤一般较特醛症者为重，低血钾、碱中毒更为明显，血、尿醛固酮更高。

    (一)动态试验(主要用于鉴别醛固酮瘤与特醛症)
上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化：正常人在隔夜卧床，上午8时测血浆醛固酮，继而保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升，这是由于站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特醛症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人，主要由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强所致；醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，这是因为患者肾素血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高，而血浆ACTH浓度下降的影响更为明显。

    (二) 影像学检查
可协助鉴别肾上腺腺瘤与增生，并可确定腺瘤的部位。肿瘤体积特大，直径达5cm或更大者，提示肾上腺癌。
1．肾上腺B型超声检查对直径大于1．3cm以上的醛固酮瘤可显示出来，小腺瘤则难以和特发性增生相鉴别。
2．肾上腺CT和MRI 高分辨率的CT可检出小至直径为5mm的肿瘤，但较小的肿瘤如果完全被正常组织所包围时，则检出较为困难。特醛症在CT扫描时表现为正常或双侧弥漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断，有认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。

    (三)肾上腺静脉血激素测定
如上述方法皆不能确定病因，可作肾上腺静脉导管术采双侧肾上腺静脉血测定醛固酮／皮质醇比值，此法有助于确定单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多。

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作者：王益鑫（上海第二医科大学）

】描述为：">    1．B超直径<1cm的肾上腺肿瘤B超常难以发现。
2．CT 能显示直径0．8～1cm大小的腺瘤，为首选检查。腺瘤多为单侧性。腺癌直径一般>3cm，边缘不清楚，有浸润表现。肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT对直径1 cm以上醛固酮肿瘤的检出率在90％以上。
3．MRI 对肾上腺肿瘤的检出率低于CT。一般不予采用。
4． ¹³¹I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助，如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有醛固酮肿瘤的可能；如双侧显示，提示双侧增生或双侧腺瘤可能。

诊断步骤 (图39-5)

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，据最后诊断决定治疗方案。

1.手术治疗为保证手术顺利进行，必须作术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。对血压特别高、高钠低钾严重者，宜用低盐饮食，适当补充氯化钾4ｖ6g/d，分次口服，或用螺内酯40ｖ60mg/次(微粒型)3ｖ4次/d，用螺内酯时不必补钾。在上述治疗期间，应监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。术前不宜用利血平类使体内儿茶酚胺耗损的药物，以免在手术时血压突然下降。单独切除APA，不必补充肾上腺皮质激素，如在手术时探查两侧肾上腺，可能引起暂时性肾上腺皮质功能不足，而且有时需作两侧肾上腺切除，对这类患者还是以补充肾上腺皮质激素为妥。可于手术前夕，每侧臀部肌注醋酸可的松50mg(共100mg)，切除腺瘤手术当天静脉滴入氢化可的松100mg，如切除两侧肾上腺，静滴氢化可的松200ｖ300mg。术后第1天静滴氢化可的松100mg，第2ｖ4天改为口服可的松25mg，4次/d，以后每3天递减25mg，到11天以后服用可的松12.5mg，2次/d，数天后可停服。

(1)术式的选择：应以损伤小，暴露满意，有利操作为原则。术前如能确定一侧肿瘤，宜做患侧经腰(第10或11肋间)切口胸膜外入路，便于切除肿瘤。如不能确定为肿瘤或增生、或不能确定肿瘤在何侧，宜做腹部切口，同时探查两侧肾上腺。

(2)手术疗效：APA首选手术治疗，患者年龄越小、PRA越低、术前血压对螺内酯治疗反应越敏感，手术治疗效果越好。术后血钾在数天内恢复正常，临床症状改善。术后血压不降的患者，可能由于病程久，肾血管损害明显，或患者同时伴有原发性高血压。有报道治愈率达90%，但远期治愈率仅为69%。对PAH患者做肾上腺次全切除术的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到缓解，对病情不能缓解或一度好转又复发者，宜用药物治疗。APC首选手术治疗的，术后5年生存率15%ｖ47%，术后可用顺铂进行化疗。

(3)腹腔镜肾上腺瘤切除术：目前认为适用于直径＜6cm的APA，已被广泛推广，因创伤小、生理干扰小、出血量小，不必切断肋骨，且安全有效。经腹外侧腹腔镜切除术和后位腹膜后切除术。平均手术时间不到4h，术后2天即可出院。但恶性肿瘤可致广泛腹腔转移，列为禁忌。

(4)CT引导下经皮穿刺腺瘤内药物注入：国外学者相继报道：CT引导下经皮将95%的乙醇或40%ｖ50% 醋酸注入肾上腺瘤组织中，可引起无菌性坏死，从而达到与肾上腺切除相同的目的；亦有用高浓度乙醇行肾上腺动脉栓塞可治疗APA，有的病例经过5ｖ69个月随访，7例患者达到根治疗效，认为手术创伤小，简便易行，安全有效。

2.药物治疗凡确诊IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。IHA的治疗可选用以下药物：

(1)醛固酮拮抗药：螺内酯是原醛症治疗的首选药物，它与肾小管细胞质及核内的受体结合，与醛固酮起竞争性抑制作用，致使潴钾排钠。当体内醛固酮过多时，螺内酯作用特别明显，但醛固酮的合成不受影响，用药期间，醛固酮的含量不变。初始剂量为200ｖ400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则需4ｖ8周。治疗几个月后可减至40ｖ60mg/24h。由于螺内酯可阻断睾酮的合成以及雄激素的外周作用，可产生胃肠道不适、阳萎、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应。阿司匹林等水杨酸类药物能够促进螺内酯活性代谢产物烯睾丙内酯从肾脏排泄，使药物疗效下降70%左右，在治疗期间应避免同时使用。螺内酯能延长地高辛的半衰期，因此初次使用时应注意调整剂量。对不能耐受螺内酯治疗的患者可选择阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)。它可阻断肾远曲小管的钠通道，从而促进钠和氢的排泄，降低钾的排除，初始剂量为10ｖ20mg/24h，必要时可给予40mg/24h分次口服，2ｖ3天达药效高峰，服用6个月后多能使血钾恢复正常，血压有所缓解，对腺瘤和增生患者均有效。不良反应有头痛、乏力、胃肠不适、阳萎等。氨苯蝶啶可抑制肾远曲小管对钠的重吸收，亦具有排钠潴钾作用，起始剂量可100ｖ200mg/d，分次口服。常见不良反应有头晕、恶心、呕吐、腹痛。有报道与吲哚美辛合用可能引起急性肾功能衰竭，因此应尽量避免与非甾体类抗炎药物合用。

(2)钙通道阻滞药：可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。硝苯地平(硝苯吡啶)20mg，3次/d，服药4周后血中醛固酮水平降低，血压及血钾恢复正常。有面红、头痛、嗜睡、踝部水肿、心悸等反应。与螺内酯联合应用可使血钾过度升高，故合用时需慎重。

(3)血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。常见的不良反应有咳嗽、皮疹、头痛、胃肠道不适等。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾，应慎重。

(4)抑制醛固酮合成的药物：氨鲁米特(氨基导眠能)，能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受抑制。用量0.5ｖ1.5g/d，分次口服。酮康唑，为咪唑衍生物，大剂量时可阻断细胞色素P450酶，干扰肾上腺皮质的11?-羟化酶和胆固醇链裂酶活性，可使原醛症患者醛固酮显著减少，血钾及血压恢复正常。但不良反应较大，长期应用有待观察。

(5)垂体因子抑制剂：赛庚啶为血清素抑制剂，可抑制垂体POMC类衍生物的产生，使患者醛固酮水平明显减低，用于治疗增生型原醛症。但对血钾和血压及长期疗效仍待观察。有的作者试用醛固酮刺激因子(aldosterone-stimulating factor，ASF)制剂或鸦片素拮抗剂治疗IHA。

    (6)糖皮质激素：
    原则：治疗方案的确定取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。APA者应首选手术治疗，而IHA者除原发性肾上腺增生者可采用次全或双侧肾上腺切除术外，不宜采用手术治疗，可采用相应的药物治疗。

    (一)手术治疗
APA者术前应常规口服螺内酯，降低血压，使血钾正常，恢复对侧被抑制的球状带的反应性。一般术前应至少给予螺内酯(安体舒通)400mg／d，4～6周。

    (二)药物治疗
适用于术前准备、IHA及各种原因不能手术者。
1．醛固酮拮抗剂螺内酯200～400mg／d，待血钾、血压恢复至正常后，减至维持量50～120mg／d。常见的副作用有上腹部不适、阳痿、男性乳腺发育和月经紊乱。
2．肾远曲小管钠交换抑制剂阿米诺利(amiloride)，尤适用于对螺内酯有显著副作用者，20～40mg／d，可减少钾的丢失。
3．醛固酮合成阻断剂如3β-羟类固醇脱氢酶抑制剂trilostane，可降低IHA和APA的血压。OP’-DDD也可应用于分泌醛固酮的肾上腺癌的治疗。
4．钙通道拮抗剂硝苯吡啶3O～60mg／d，可与螺内酯60～120mg／d同用。
5．钾制剂如患者肾功能不全或不能耐受螺内酯的不良反应时，可用硝苯吡啶加补达秀、缓释钾或其他钾盐治疗，视血钾、血压变化调整剂量。
6．糖皮质激素对GSH患者，应给予足以抑制ACTH分泌的外源性糖皮质激素，通常用DXM 2mg／d，睡前1．5mg，起床时0．5mg。待血钾、醛固酮、PRA和血压恢复正常后，持续应用维持量约为0．5mg／d

    醛固酮瘤的根治方法为手术切除。特发性增生者手术效果差，应采用药物治疗。有时难以确定为腺瘤或特发性增生，可先用药物治疗，继续观察，定期作影像学检查，有时原来未能发现的小腺瘤，在随访过程中可显现出来。

    (一)手术治疗
切除醛固酮腺瘤。术前宜用低盐饮食、螺内酯作准备，以纠正低血钾，并减轻高血压。每日螺内酯120～240mg，分次口服，待血钾正常，血压下降后，减至维持量时，即进行手术。术中静脉滴注氢化可的松1O0～300mg，术后逐步递减，约一周后停药。腺瘤手术效果较好，术后电解质紊乱得以纠正，多尿、多饮症状消失，大部分患者血压降至正常，其余患者血压也有所下降。

    (二)药物治疗
对于不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者，用螺内酯治疗，用法同手术前准备。长期应用螺内酯可出现男子乳腺发育、阳痿，女子月经不调等不良反应，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必要时加用降血压药物。
钙拮抗药可使一部分原醛症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与。对特醛症患者，血管紧张素转换酶抑制剂也可奏效。
对GRA，可用糖皮质激素治疗，通常成人用地塞米松每日0．5～1mg，用药后3～4周症状缓解，一般血钾上升较快而高血压较难纠正，可加用其他降血压药治疗，如钙拮抗药等。于儿童，地塞米松的剂量约为0．05～0．1mg／(kg·d)，也可用氢化可的松12～15mg／m ²体表面积，分3次服用，后者对儿童生长发育的影响较小。
醛固酮癌预后不良，发现时往往已失去手术根治机会，化疗药物如米托坦、氨鲁米特、酮康唑等可暂时减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状，但对病程演进无明显改善。

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作者：王益鑫（上海第二医科大学）

】描述为：">    依据原醛症的不同病因，选择相应的治疗方法。醛固酮肿瘤首选手术切除，可治愈；肾上腺皮质增生引起醛固酮症，一般不赞成手术治疗。
1．药物治疗其适应证包括：进行术前准备、特发性肾上腺皮质增生、拒绝手术或有手术禁忌证、不能切除的皮质腺癌、糖皮质激素可控制的原醛症。药物治疗包括：
    ① 螺内酯(安体舒通，spironolactone)，每日剂量120～480mg，服药2～4周后，血压和血钾可恢复正常。症状控制后，剂量可逐渐减少到20mg，每日三次。作为术前准备，可使手术危险性减少。
    ②氯胺吡咪( 阿米洛利，amiloride)，是长效强效潴钾利尿剂，其作用机制有直接抑制分泌醛固酮的效力，剂量为每次5mg，每日三次口服。
    ③ 氨苯蝶啶，是潴钾利尿药，但非醛固酮竞争性拮抗剂。作用远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50～100mg，每日三次口服。
    ④ 其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利(captopril)和雷米普利(ramipril)，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平(nifedipine)等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。
2．手术治疗术前准备，包括口服螺内酯，以控制高血压，纠正低血钾；采用低钠高钾饮食。高血压、低血钾、碱中毒纠正后，才可施行手术。单个单侧肾上腺腺瘤，可将瘤体与同侧。肾上腺切除；原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除或全切除；特发性原醛症，作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗；肾上腺皮质腺癌及异位分泌醛固酮肿瘤，应作肿瘤根治术。近年来腹腔镜技术进步，肾上腺皮质腺瘤等可作腹腔镜手术。


    (一)内科治疗
    1．适应证

    ①特发性肾上腺皮质增生；

    ②有手术禁忌证的腺瘤型患者；

    ③手术前准备；

    ④不能切除的皮质癌；

    ⑤糖皮质激素可控制的原醛症。
    2．常用药物

    ① 螺内酯每日120～480mg，分三次口服，它有拮抗醛固酮的作用，起保钾、排钠作用；

    ② 阿米洛利，可控制症状，每日用量15～30mg口服；

    ③其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂也可选用，而双氯苯二氯乙烷只适用于不能手术或手术后复发的皮质癌患者，可使肾上腺皮质组织坏死萎缩。

    (二)手术治疗
    原醛症以腺瘤型和特发性肾上腺皮质增生多见，这两大类均可手术治疗。腺瘤宜做肿瘤切除术；皮质增生可做一侧肾上腺全切除或次全切除；皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤做肿瘤切除。术前常用螺内酯准备2～6周，并进低钠饮食，补充钾盐。高血压、低血钾、碱中毒症状好转或消失后方可手术。若低血钾得不到纠正，可加用氨苯蝶啶，阻止肾小管对钾的排出。术前不必补充肾上腺皮质激素。患者术后多于2～3周内各项生化指标恢复正常。
    醛固酮腺瘤直径多小于2cm，肿瘤血管少，与周围组织界限清楚易分离，是腹腔镜手术的首选适应证。因肿瘤小，腹腔镜下行肾上腺部分切除是可行的，保留有功能的正常肾上腺组织，手术创伤小，有利于改善病人术后的生活质量。
    治疗步骤 (图39-6)

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 最新进展展开

13 诊断标准展开

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关药品展开

18 相关检查展开

19 相关症状展开

20 分型展开

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